1° Incontro Aggiornamenti ORL – 17-18 Giugno 2016 – Ascoli Piceno

Modalità di Iscrizione

La partecipazione al convegno è gratuita.

Il convegno è accreditato ECM e l’attestato con crediti ECM sarà rilasciato a chi partecipa a entrambi le sessioni, il pomeriggio del 17 giugno e il mattino del 18 giugno, previo superamento della verifica di apprendimento.

La presente scheda di iscrizione va compilata in tutte le sue parti e inviata entro il 14 Giugno. Riceverà conferma di avvenuta iscrizione.

Evento n° 5054 – 162455 Edizione n° 1 – CREDITI ECM: 6

Nome

Cognome

Data di nascita

Giorno

Mese

Anno

Luogo di nascita

Indirizzo

Città

CAP

Provincia

Telefono/Cellulare (senza spazi)

E-Mail

Codice Fiscale

Professione

Specializzazione

Sono

Ente di Appartenenza

Richiesto pernotto?
 Si No

Richieste / Altre info

Accetto le informazioni relative al trattamento dei dati personali*.

(*)INFORMATIVA D.lgs. 196/2003
Si informa, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali da Lei forniti mediante compilazione della presente scheda saranno raccolti e trattati in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza e solo ai fini del corretto rilascio dell'attestato con crediti ECM e per le comunicazioni relative al presente convegno.


Allegati

Per informazioni sul corso o per prenotazioni Hotel contattare la Segreteria Organizzativa:

Romina Abbadini
Email. congressi@maegroup.it
Tel. +39 0735-751346
Cell. +39 342-3998396